K.O.L. Líder de Opinión: un relato ágil y despiadado para explorar la cara oculta de la medicina contemporánea. Encárgala en cualquier librería o consíguela en eBook.

viernes, 29 de abril de 2016

37.5 horas hasta el 26J


Hola de nuevo, Susana;

Soy el trabajador del SAS. Existo, ¿Sabes? Y por si no te has dado cuenta, el SAS es la principal empresa de Andalucía.

A lo que voy, Susana. Los trabajadores del SAS estamos sometidos al horario de todo trabajador público español, funcionario o no. Y, a ese respecto, cabe decir que el presidente en funciones elevó las horas semanales de 35 a 37.5. Algo te dije en un post previo que te debió llegar, por el eco que tuvo.

Te felicito, Susana. Voceros tienes, y muy buenos. Tus acólitos transformaron este exceso de horas en paquetitos a vuestra mejor conveniencia. Que por piar en contra de la medida, a pique estuve de un sofocón. Te decía que tienes buenos voceros que lograron transformar esta peculiaridad en "tardes de Rajoy", cuando en realidad son tus tardes, "tardes de Susana". Porque este método de aplicación sólo se da en Andalucía, y sólo en el SAS, que no en en Justicia o en Educación.

Tardes monteriles de Susana, aplicadas unilateralmente, y por eso, ilegalmente durante un periodo prolongado. Denuncias hubo, y muchas ganadas - suele pasarle a María Jesús Montero, como con la reversibilidad de la carrera profesional, por ejemplo -. Hubo instancias de algún juez a algún gerente para que desmontara el sistema, por falta de base. Y ahí que salisteis corriendo a pasarlo por el Consejo de Gobierno... el 22 de diciembre, pasaditas las elecciones generales, no fuera que alguno cambiara el sentido de su voto. No, si encajas bien en el perfil maligno que se te atribuye, Susana. Yo mismo te dediqué algunos versos en este sentido.

Somos noventa mil, los trabajadores del SAS. Noventa mil, los puteados. Noventa mil, los cabreados. De nosotros, no sé cuántos acólitos tendrás, que la sonrisa y el agradecimiento te mostrarán, pese a todo, cuando tienen que prolongar jornada durante varias horas, sin contrapartidas, cada quince días. Los habrá, supongo, que medios tienes para la mentira y la propaganda, para negar la mayor y para hacer que treinta años de fraudes y prevaricaciones parezcan humo, o casi nada. Cada uno se engaña como quiere, que también existió el franquismo sociológico, y tú tienes tus estómagos agradecidos, qué duda cabe.

Pero me imagino que una parte muy importante de estos noventa mil estamos muy enfadados contigo. Y, con nosotros, nuestros cónyuges. Y nuestros hijos mayores, en edad de votar. Y nuestros padres. Y nuestros hermanos. Y algunos buenos amigos. Porque tú sabes bien como funciona esto: arregla una paguita, y contenta a unos pocos. Pues aquí se trata justo de lo contrario.

Porque sancionaste el puteo el 22 de diciembre, dos días después de votar. Pero te recuerdo que somos los mismos, los puteados. Y que votamos de nuevo el 26 de junio, haciendo un buen EGOPA - pero efectivo, poder concreto -. Porque las cosas podrían cambiar un poquito. En fin, tenlo en cuenta. Tú misma.


@frelimpio

lunes, 14 de marzo de 2016

Con la venia: la Ley es ilegal

“Explíqueseme, pues, en qué consiste el obligado cumplimiento, que no le veo la base legal…”
En posts pasados he expresado mis preocupaciones acerca del envejecimiento poblacional, y sus repercusiones sobre el sostenimiento del Sistema de Pensiones y la Sanidad Pública. El que escribe es especialista en Endocrinología y Nutrición, con una especial dedicación a diabetes. Es de conocimiento común que esta es una enfermedad cuya prevalencia está incrementando alarmantemente, en buena medida ligada al envejecimiento y a la pandemia obesidad.Y que este problema va estrechamente ligado a la pobreza. Por todo ello, no puedo sino inquietarme ante la deriva social y económica del problema, y a los costes asociados.
Ya expresé en su momento que la farmacología asociada a diabetes y obesidad estaba en evolución, y este terreno precisa de una revisión profunda. En este sentido, la comunidad autónoma en la que vivo y trabajo, Andalucía, publicó el pasado junio un anteproyecto de Ley – de calado lógicamente mucho más amplio – donde se intenta poner las bases para la sostenibilidad del Sistema Sanitario en mi comunidad.
Es planteable si un objetivo tan ambicioso puede ser el objeto de una Ley de entidad regional, o precisa mejor de una Ley general, de alcance nacional. En el mejor de los casos, atribuyendo a nuestros gobernantes regionales la mejor intención, si de las repercusiones de la aplicación de dicha Ley derivan contrastes con otras comunidades autónomas, se estaría dando gasolina o voz a los que critican el estado actual de las taifas sanitarias, la desigualdad de prestaciones en el territorio nacional o la reivindicación de la recentralización de algunas competencias.
Sin embargo, también me ha llamado la atención lo enunciado acerca del uso racional del medicamento. Y cito literalmente:
“3. A tal efecto, el SSPA:
  1. a) Optimizará y armonizará la selección, adquisición y utilización de los medicamentos en todos sus centros y servicios a través de:
1º) Mediante el uso de protocolos y guías farmacoterapéuticas de referencia, de obligado cumplimiento, resultantes del consenso clínico, que ayuden a todos los profesionales a prescribir según la mejor evidencia científica disponible y, a igualdad de ella, al menor coste posible para el SSPA y de la persona usuaria.”
Largas batallas me han demostrado que el empleo de la mejor evidencia disponible es un arma arrojadiza, de difícil interpretación. Que los estudios son escasos y criticables, que siempre se le encuentra tal fallo o tal otro, elementos que los desacreditan o no, dependiendo del rigor con que los examina el evaluador de turno. Al final te encuentras con que, demostrado, lo que se dice demostrado, están pocas cosas, y para pocos medicamentos. Para el resto, nos manejamos como podemos y con lo que podemos. Que las evidencias indirectas, el razonamiento fisiopatológico, el primum non nocere y el ¿usted cómo se encuentra? algún papel siguen jugando. Y para muestra, un botón:
La evidencia definitiva – bueno, nada hay definitivo – de un papel beneficioso del tratamiento insulínico intensivo en diabetes tipo 1 nos llega con el DCCT, año 93. Pero, durante los 80, la mayor parte de la diabetología que se preciara había incorporado estos esquemas, simplemente por plausibilidad y razonamiento fisiopatológico. Comprendo que este razonamiento puede aplicarse a pocas cosas, y ha sido la causa de notables yatrogenias. En el punto medio está la virtud, y en esas andamos. En el consenso clínico. Sobre todo cuando del consenso clínico puede derivar un obligado cumplimiento.
Debo subrayar por fin que el obligado cumplimiento no es posible legalmente. A este respecto, ignoro quién ha redactado el anteproyecto de Ley. El facultativo está facultado, lo dice su nombre. Y el anteproyecto hecho proyecto y sancionado por el Parlamento de Andalucía no puede contravenir la facultad, que es la libertad de prescribir todo aquello que esté autorizado. Autorizado por el Gobierno Central, mire usted: por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Explíqueseme, pues, en qué consiste el obligado cumplimiento, que no le veo la base legal, a menos que resida en la amenaza, más o menos velada, ejercida, como es habitual, sobre el personal en precario.
@frelimpio

miércoles, 9 de marzo de 2016

Itinerario ciclista con prioridad de paso peatonal



Hace un rato, Puerta Jerez. Volvía del curro, a pata. Noto una rueda, que me presiona. Un ciclista, bien cabreado, él, que qué demonios hago en el carril, que si no me sé la normativa. Le señalo la señal, a pocos metros: "itinerario ciclista con prioridad de paso peatonal". Rige en toda la calle San Fernando y Constitución. Explícito. Que no es carril-bici, vaya.

Se cabrea más, mi cuasi atropellador. Muy leído él: "que es prioridad de paso, no de tránsito". Como lo oyen. Atónito yo. Me pongo a discutir - estúpido de mí, por otra parte -: "¿Prioridad de paso transversal o longitudinal?" Replica el barbado, por elevación: que si me saca el BOJA. Que lo lleva encima. Debe llevarlo, según parece, para justificar sus atropellos. Los verbales y los físicos.

Termino la discusión, y el breve post: que, a fin de cuentas, soy yo el cuasi atropellado, y que lo de la prioridad de paso, que no de tránsito, es su interpretación. Que la mía es diferente. Y me responde el barbado que lo denuncie. Y ahí que sale corre que te vuela. Y aquí que lo denuncio, a la opinión pública: barbado exaltado y leído con bici y BOJA va embistiendo peatones por itinerarios ciclistas con prioridad de paso peatonal.

Se pide encarecidamente a las autoridades competentes, pues, que aclaren los términos del régimen de la vía pública compartida. Si nuestra prioridad como peatones es la de atravesar, como si fuera un paso de peatones, o si se trata sólo de dar unos pasos, o cruzar en oblicuo, o de qué demonios se trata. Que si realmente todo es como indica mi probo cuasi agresor, que se nos dé la explícita, para que los que nos trasladamos habitualmente a pie entremos en el debate de la ampliación de los trayectos de preferencia peatonal.

Que lo digo para que lo hagan constar en guías turísticas y aeropuertos, porque japoneses y alemanes no están al tanto de los usos y costumbres del barbado y que, al ser embestidos por el mismo, pueden quedarse un poco sorprendidos por las cosas de Sevilla, en las que un ciclista te atropella, y encima te grita por falta de civismo.

En fin, que a ver...

@frelimpio

P.D. Contestación inmediata de las autoridades y aviso a navegantes:


lunes, 7 de marzo de 2016

Instinto sanador, manque te pierda


"Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate".
 Dante. L'Inferno.
 Esta semana comienzo con una vieja fábula, atribuida a Esopo. Se trata de la fábula de la rana y el escorpión. Pero no se me vayan, que seré breve, y le sacamos enseguida la aplicación a nuestro entorno profesional.
 De un modo muy resumido: a un escorpión - cuyas virtudes son de todos conocidas - le da por cruzar un río, pero se encuentra con sus limitaciones. Y en esas que se encuentra con una rana, que por la ribera se encontraba tomando tranquilamente el sol. Y el primero va y le pide a la segunda que lo pase al otro lado. Y esta, que a poco que sale corriendo al ver el aguijón venenoso. Pero el escorpión le replica que se pare a pensar que cómo le va a picar a media travesía, que se muere la nadadora y se ahoga el envenenador; no tiene sentido. Y, dando por bueno el argumento del bicho, va el pobre anfibio y carga con él, con el resultado previsible: que a media distancia, en el río, el escorpión le pega el consabido picotazo. Se va envenenando la rana, ahogándose, aspirando las últimas bocanadas de aire, y le pregunta a su matador cómo y por qué. Y responde este que no hay cómos ni porqués, que simplemente no ha podido sustraerse a sus instintos naturales, aunque le termine costando la vida. Enseñanza, la lógica: que no te fíes de argumentos o razones, cuando por encima siempre se te impondrá la naturaleza.
 Reflexionaba yo con la fábula, pero al revés. Y me explico: que los sanitarios somos un poco como escorpiones, pero al contrario - y no se me cabreen antes de la cuenta, por favor -. Sólo que nuestro aguijón no inyecta veneno: inyecta insulina, quimio, antibióticos o es un bisturí salvador. Y que, sobre una rana o sobre lo que sea, se nos impondrá nuestra naturaleza sanadora, aunque nos cueste la misma vida. Se nos programó de esa manera, o nos programamos nosotros mismos. O nos instalamos el programa residente en memoria, y así funcionamos, llueva o ventee. Incapaces, pues, de otra consideración o planteamiento. Obviamente, en toda cadena de montaje, siempre salen especímenes defectuosos, ovejas negras o ángeles caídos. Yo hablo en general, y las excepciones no hacen sino poner a prueba la regla la regla.
 Que esta forma de ser - que digo yo que es así, que ustedes pueden decir lo contrario, y tan amigos -, es bien conocida de propios y extraños, y parece beneficiosa en su conjunto, pero que entraña algunos riesgos. Es bien sabido que amigos, conocidos y amistades de hace cinco minutos te abordan en cualquier lugar con una duda sanitaria, apelando a tu instinto natural, que siempre está ahí, y que no lo puedes negar, estés en una boda o de copas. Pero eso lo gestiona uno a su manera, que se trata de la vida privada de cada cual. Yo quiero ir hoy a otra cosa. La naturaleza sanadora es tan universal y tan conocida por los altos responsables de la gestión sanitaria que nos hace prácticamente inhábiles para cualquier tipo de acción colectiva. Incapaces de llevar a cabo nada parecido a lo que hicieron los controladores aéreos hace pocos años, o a lo que hacen los de transportes metropolitanos cada vez que el mosqueo se les sale de madre. Nosotros, no; imposible – o casi -. El síndrome de Estocolmo invertido puede con nosotros. Todo lo más, aguantamos cuarenta y ocho horas. Y los de arriba lo saben de sobras: podrían bajarnos el sueldo un cincuenta por ciento y hacernos ir los sábados, y ahí iríamos, con las orejas gachas. A poner la sonrisa sin rezongar. A dejar los bebés a quien sea y como se pueda. Cantando lo que escribía Calderón para los tercios:
 Aquí la más principal
hazaña es obedecer,
y el modo como ha de ser,
es no pedir ni rehusar.
 Nuestro aguijón - benéfico, eso sí -, nuestro instinto, aunque nos hundamos en el río, aunque perdamos el norte...
@frelimpio

lunes, 29 de febrero de 2016

Diabetes: ¿Crónica de una Ruina Anunciada?


La evaluación de ciertos datos en el panorama socio-sanitario no puede dejarnos indiferentes. Todo indica que nuestra pirámide demográfica se estrecha significativamente por la base y presenta un globo poblacional en los estratos de edad más avanzada. Ello anticipa dificultades considerables para el sostenimiento del poder adquisitivo de las pensiones, no cabe duda, máxime cuando en la base tenemos dificultades igualmente considerables para incorporar nuevas generaciones que puedan equilibrar el sistema. Pero creo que ello queda para otro post. Mientras, me centraré en otras consecuencias del envejecimiento poblacional: que se trata de un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, que es lo que me toca desde el punto de vista profesional. Por tanto, la pirámide poblacional no sólo será más vieja, sino tendrá una mayor prevalencia de diabetes – ya tiene un 14%; imagínense, por tanto -.
Por otra parte, los datos poblacionales relativos a sobrepeso y obesidad, estos afectando desde la infancia para arriba, no conceden el menor alivio. Si en otros factores de riesgo la población muestra una evolución positiva, no pasa lo mismo respecto al peso, como sucede en otros países de nuestro entorno. Y si ya por viejos teníamos bastante diabetes, imaginen lo que sucede cuando introducimos en la ecuación la variable peso corporal: la versión española de la pandemia diabetes puede ser explosiva en los próximos años. Sin control, oiga.
Y ahora, evaluemos las peculiaridades regionales. Porque obesidad y sobrepeso van asociados a pobreza, y no en vano la constelación obesidad, hipertensión, diabetes, enfermedad cerebrovascular, mortalidad global y peor renta es un conglomerado maligno que aflige sobre todo a la mitad sur de la Península, y especialmente al cuadrante suroeste. Lo cual es perfectamente compatible con la euforia de los datos oficialistas que nos describen cierta mejoría en algún indicador. Mejoran algo, sí, porque en el último cuarto de siglo mejoró la renta de modo global, y mejoraron algunos aspectos de la asistencia, pero la impresión es que convergemos cero pelotero con el resto de la nación. Y a ver qué está pasando en lo que va camino de convertirse en la década perdida de la gran crisis – la primera – del siglo XXI.
Y con dos puntualizaciones. En primer lugar, la innegable - y pese a ello, mil veces negada - postergación que Atención Primaria ha tenido todos estos años, con su masificación, falta de medios y de autoestima en comunidades que han intentado llevar a gala su progresía y su progresismo. Y, en segundo lugar, la mutación farmacológica de estos últimos años, que ha conducido a cambios en hábitos prescriptores – su fundamentación, adecuada o no, excede el alcance de este post –, y a multiplicar el coste por caso. Tanto más cuanto la prevalencia se multiplica. Y lo que te rondaré, morena. Seguiré retransmitiendo.
@frelimpio

lunes, 22 de febrero de 2016

Diabetes tipo 2: para Hacerles un Monumento


Algunos días, como hoy, intento reflexionar hasta qué punto me he adaptado al esquema de gestión clínica, qué ha ganado el paciente con ello, y qué área de mejora se extiende delante de nosotros.

Hace veinte años, al comenzar mi periplo de sénior, todo era entusiasmo por la excelencia médico-científica y comenzar a generar conocimiento. El mundo de la diabetes cambiaba a gran velocidad tras la publicación del DCCT y el UKPDS y, del mismo modo, cambiaba el tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante. Los datos estaban ahí, y eran robustos. Tu actividad estaba sostenida sobre una base científica. Cada receta, cada informe tenía un sentido. Cambiabas la historia natural de los pacientes. Y ellos lo notaban. Y muchos lo agradecían. Fue una época de gran belleza, no me cabe la menor duda.

Pero…

Pero no era fácil manejar una cohorte de excelencia – o de pretensión de excelencia -, cuando el Sistema de Salud tenía otras – lógicas – prioridades, como la accesibilidad y las listas de espera. Para nuestra desilusión, sacrificamos áreas de conocimiento y actividad a favor de la agenda. Se organizó el Plan Andaluz de Diabetes, sus flujos y sus prioridades. Sobre el papel, el diseño era excelente. Y el papel de Endocrinología en diabetes tipo 2 – la más frecuente – consistía en una intervención puntual: atención a la descompensación, fundamentalmente. Mis compañeros de primaria atenderían el resto. Allí fueron, de alta, nefropatías y enfermedades cardiovasculares estabilizadas con toda la dificultad del mundo.

La situación actual, respecto a un problema crónico y complejo, es que soy un mecanismo de entrada y salida, y rápido. El paciente con diabetes tipo 2 me llega, se evalúa, lo trato como buenamente puedo, y vuelve de alta con unas recomendaciones a mis compañeros de primaria. Que me pregunto cómo se las apañan con pacientes relativamente jóvenes con esa carga de medicación y de complicaciones en esquemas asistenciales de cuarenta pacientes diarios – y más, con frecuencia -. No sé. Llega un momento en que me planteo si es mejor no saber. No sé cómo aguantan – los pacientes y los médicos de primaria -. Para hacerles un monumento a cada colectivo. Ahí les mando un saludo.


@frelimpio

viernes, 12 de febrero de 2016

El Saucejo – Sevilla: 109 kilómétros



Hoy la cuestión va de Geografía íntima de Andalucía. Un Andalusian Susanian Geographics. O, mejor dicho, Geografía Médico Social de la Andalucía profunda. Y no se me escape a la primera, porque le afecta. Nos afecta a todos.

El verano pasado tuve la ocasión de hacer un viaje a la provincia de Cádiz, vía Montellano, por carreteras secundarias. Y, conforme pasaba los desvíos, me di cuenta de las distancias que recorren muchos de mis pacientes para hacerme visitas de escasos minutos. No he podido dejar de pensar en el tema. Porque no son ni uno ni dos. Son varios, todas las semanas. Ayer vi a uno de El Saucejo. Un hombre simpático, agradable. Se había levantado de madrugada, y me contó el periplo para llegar a esto que llamamos Sevilla capital, Villa y Corte de Su Majestad la Reina de Andalucía – ruego que la chanza no se me tenga en cuenta -. El asunto es que no localizaba yo dónde quedaba El Saucejo. Y ahí que me lancé, a gúgel maps, y ahí arriba que tienen el resultado: 109 kilómetros. Como el que viene de la playa de Valdelagrana, en El Puerto de Santa María – pero sin pagar peaje, a Dios gracias -.

Me planteé yo que, con mucha frecuencia, me veo en el deber profesional de atender a pacientes de El Saucejo, de Osuna, de Écija o de Lantejuela. Distancias parecidas todas. Carretera y manta, como se decía antes. Es curiosa, la resignación de mis conciudadanos. Tienen tragado que (¿Para demasiadas cosas?) tienen que trasladarse, sí o sí, montarse en el coche, gastarse la gasolina, hacer kilómetros y la odisea de aparcar. O el periplo del autobús de línea, sus horarios y sus relativas esperas, que de todo podíamos hablar. Pero me da la impresión de que ellos lo tienen más que asumido. Yo no. Por ello escribo este post.

Andalucía es especial en tantas cosas, y en esta no podía ser menos. Es una comunidad extensa en lo territorial, y las distancias son largas. Sin embargo, las autoridades sanitarias se negaron en su día a que la Endocrinología llegase a los comarcales, y esa puerta parece cegada para siempre. Especialidad de lujo, o de medio pelo. O tal fue el trato que se nos dispensó cuando se intentó abordar la cuestión, hace muchos años. Todo sería resuelto por mis compañeros de Primaria o de Medicina Interna – a los que en entradas pasadas he demostrado repetidamente todo el respeto, vaya esto por delante -.

Pero parece que no. Que pese a la profesionalidad y el buen hacer de mis compañeros, los problemas de mis especialidad, especialista quieren. Y que no se trata de rarezas, oiga; es cuestión de todos los días, contingencias comunes. Pero el SAS es jerre que jerre en lo suyo – eso le caracteriza: la razón soy yo, y me pertenece por entero -. Allá que vienen las criaturas en coche o autobús de línea a ajustarse el tiroides, verse las prolactinas, y no digamos nada de las diabetes tipo 1, a hacer kilómetros y kilómetros para visitas de quince o veinte minutos, y vuelta a casa. 

Que vaya por delante que no tengo intereses personales en esto, oiga. Hace veinte años, me decían los malévolos que si el paro de la especialidad o puntos de vista corporativos. Ya hay un sector privado pujante que absorbe a mis residentes sin problemas, y las jubilaciones previstas hará el resto en los próximos años. Que, con esto, sólo me mueve la vergüenza torera, el coraje de que estas gentes tengan asumido el kilometraje como forma de asistencia, cuando en otras comunidades autónomas se organiza de otra manera. Y que si les pican las verdades, no se carguen al mensajero, como acostumbran, y se ponen a pensar y planificar, que sólo hace falta sentarse un poquito, y flexibilizar la mollera.


@frelimpio